Interasco - First Care application form

  210-6793222 (Δευτέρα-Πέμπτη 09:00-17:00, Παρασκευή: 09:00-16:00)
  [email protected]
Τα πεδία επισημασμένα με (*) είναι απαραίτητα
 


ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΠΡΙΝ ΠΡΟΧΩΡΗΣΕΤΕ ΕΝΗΜΕΡΩΘΕΙΤΕ

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ FIRST CARE
ΗΜ. ΕΝΑΡΞΗΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ:
  Για χρήση παροχών απαιτείται εξόφληση και αναμονή 15 ημερών
ΕΠΙΛΟΓΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ:
ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ:
ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΜΕΛΗ:
ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ:   Tip: Επιλέξτε τρόπο πληρωμής πάγια εντολή και αποκτήστε έκπτωση στα ασφάλιστρά σας!
ΔΟΣΕΙΣ:
ΕΧΕΤΕ ΑΛΛΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΣΤΟ ΟΝΟΜΑ ΣΑΣ ΣΤΗΝ INTERASCO;
  Tip: Κερδίζετε αυτόματα επιπλέον έκπτωση αν έχετε άλλο συμβόλαιο στο ίδιο ΑΦΜ!
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΑΣΙΚΟΥ ΜΕΛΟΥΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΦΥΛΟ:
ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ:
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:
Α.Φ.Μ.:
Δ.Ο.Υ:
ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:
ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
EMAIL:
ΦΥΣΙΚΟ/ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ:
 ΦΥΣΙΚΟ     ΝΟΜΙΚΟ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΑΡΙΘΜΟΣ:
ΠΟΛΗ:
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ:
 
 
ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1ου ΜΕΛΟΥΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΦΥΛΟ:
ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΛΗΠΤΗ:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ 2ου ΜΕΛΟΥΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΦΥΛΟ:
ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΛΗΠΤΗ:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ 3ου ΜΕΛΟΥΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΦΥΛΟ:
ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΛΗΠΤΗ:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4ου ΜΕΛΟΥΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΦΥΛΟ:
ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΛΗΠΤΗ:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ 5ου ΜΕΛΟΥΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΦΥΛΟ:
ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΛΗΠΤΗ:
ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Πάσχετε/Είχατε διαγνωσθεί στο παρελθόν εσείς ή τα προτεινόμενα πρόσωπα για ασφάλιση από καρκίνο, AIDS, ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη, σκλήρυνση κατά πλάκας ή κυστική ίνωση;
ΛΗΠΤΗΣ
ΝΑΙ ΟΧΙ
Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες:
ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
Με την παρούσα δηλώνω ότι όλες οι λεπτομέρειες που παρασχέθηκαν στο παρόν έντυπο δήλωσης Υγείας είναι ακριβείς και πλήρεις. Εάν οι οποιεσδήποτε λεπτομέρειες που κατέγραψα αποδειχθούν ανακριβείς ή ατελείς, η Interasco Α.Ε.Γ.Α. θα θεωρηθεί απαλλαγμένη από οποιεσδήποτε δεσμεύσεις και υποχρεώσεις απέναντί μου. Περισσότερα...
Οι απαντήσεις που ορίζονται στη δήλωση Υγείας και κάθε άλλη πληροφορία που θα δοθεί στην Interasco Α.Ε.Γ.Α. θα χρησιμοποιηθεί ως θεμελιώδης προϋπόθεση για το Ασφαλιστήριο συμβόλαιο μεταξύ της Interasco Α.Ε.Γ.Α. και εμού, και θα αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα αυτού.
Με το παρόν δηλώνω, συναινώ και δεσμεύομαι ότι:
1.1. Όλες οι απαντήσεις που έδωσα είναι ακριβείς και πλήρεις και τις παρείχα με τη θέλησή μου.
1.2. Γνωρίζω τους όρους του συμβολαίου και ιδίως τις εξαιρέσεις.
1.3. Γνωρίζω ότι κάθε κάλυψη διαθέτει δική της περίοδο αναμονής.
1.4. Ο ασφαλιστής διατηρεί το δικαίωμα να αποδεχθεί ή να απορρίψει την πρόταση χωρίς να χρειάζεται να δικαιολογήσει την απόφασή του. Είμαι πλήρως ενημερωμένος ότι το Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο θα τεθεί σε ισχύ μόνο αφού η εταιρεία εκδόσει συμβόλαιο, και μετά την πλήρη καταβολή της πρώτης δόσης του ασφαλίστρου.
1.5. Έλαβα γνώση των εντύπων της Interasco Α.Ε.Γ.Α. που συνοδεύουν την παρούσα πρόταση ασφάλισης, και συγκεκριμένα διάβασα και ενημερώθηκα πλήρως για όσα αναγράφονται:
- στο παρακάτω Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών κατ΄ άρθρο 150 ν. 4364/2016,
- στο έντυπο Ενημέρωση για την Προστασία Προσωπικών Δεδομένων - Δηλώσεις Συγκατάθεσης, της Interasco Α.Ε.Γ.Α. ως Υπευθύνου Επεξεργασίας. κατ΄ εφαρμογή του Γενικού Κανονισμού Προστασίας Δεδομένων ΕΕ 679/2016 (ΓΚΠΔ), το οποίο υπογράφω, έχοντας ενημερωθεί πλήρως για την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου και των αντίστοιχων δικαιωμάτων μου από αυτήν,
- στο Έντυπο Πληροφοριών του ασφαλιστικού προϊόντος.
1.6. Η πληρωμή του ασφαλίστρου με πάγια χρέωση τραπεζικού λογαριασμού ή πιστωτικής κάρτας και με ταχυπληρωμή παρέχεται σε συνεργασία με άλλους φορείς, ήτοι τράπεζες, ΕΛΤΑ κ.α. Η εταιρεία δεν ευθύνεται για οποιαδήποτε ζημιά προκληθεί εκ σφάλματος των εν λόγω φορέων ή των υπαλλήλων τους σε οποιοδήποτε στάδιο της σχετικής διαδικασίας.
1.7. Ο κάτωθι υπογράφων παρέχω, κατόπιν της σχετικής ενημέρωσής μου, στην εταιρεία για τους σκοπούς της ασφαλιστικής σύμβασης τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου να επεξεργάζεται κατά την έννοια του ν. 2472/97 τα προσωπικά δεδομένα μου που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση και στο ασφαλιστήριο. Αναφορικά με τη διαδικασία πάγιας χρέωσης τραπεζικού λογαριασμού ή πιστωτικής κάρτας και την ταχυπληρωμή, αποδέκτες των προσωπικών δεδομένων μπορεί να είναι και συνεργαζόμενοι με την εταιρεία φορείς όπως ενδεικτικά ΔΙΑΣ ΑΕ, διαμεσολαβούσα τράπεζα, τράπεζα τήρησης του λογαριασμού, ΕΛΤΑ κ.α.
Για την πληροφόρησή μου σχετικά με την αιτούμενη ασφάλισή μου, καθώς και σχετικά με την παραλαβή του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που θα εκδοθεί με βάση την παρούσα, όπως και όλων των εγγράφων που σχετίζονται με αυτό:
  Συναινώ να λαμβάνω γνώση όλων των ανωτέρω ηλεκτρονικά, στη διεύθυνση email που δηλώνω στην πρώτη σελίδα της παρούσας ή όποια άλλη σας δηλώσω μελλοντικά εγγράφως, ή και μέσω του διαδικτυακού τόπου www.interasco.gr και του αντίστοιχου λογαριασμού μου σε αυτόν,
Ή
  Επιθυμώ να λαμβάνω τα εν λόγω έγγραφα σε έντυπη μορφή.
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΑΡΘΡΟΥ 150 ΠΑΡ. 1 Ν. 4364/2016
1. Επωνυμία Ασφαλιστικής Επιχείρησης:
Interasco Α.Ε.Γ.Α. Ανώνυμος Εταιρεία Γενικών Ασφαλίσεων Περισσότερα...
2. Εφαρμοστέο δίκαιο.
Η ασφαλιστική σύμβαση διέπεται από το ελληνικό δίκαιο, δεδομένου και ότι ο ασφαλιζόμενος κίνδυνος κατά τη σύναψη της σύμβασης βρίσκεται στην Ελλάδα και ο ασφαλιζόμενος έχει τη συνήθη διαμονή του, ή το κέντρο δραστηριότητας ή την έδρα του, στην Ελλάδα.
3. Τρόπος και χρόνος διαχείρισης των εγγράφων παραπόνων των ασφαλιζομένων.
- Παράπονα μπορεί να υποβάλλονται με email στο [email protected] ή φαξ στο 210 6776035 ή ταχυδρομικώς στη διεύθυνση των γραφείων της έδρας της Εταιρείας, υπόψη του υπεύθυνου διαχείρισης αιτιάσεων της Εταιρείας. Η διαδικασία διαχείρισης παραπόνων και τα στοιχεία επικοινωνίας βρίσκονται αναρτημένα στον επίσημο ιστότοπο της εταιρείας https://www.interasco.gr/φόρμα-επικοινωνίας/.
- Η Εταιρεία εντός ευλόγου χρόνου επιλαμβάνεται αρμοδίως για τη διευθέτηση των εγγράφων παραπόνων, απαντώντας εγγράφως και αιτιολογημένα στον αιτιώμενο, όχι πέραν των 50 ημερολογιακών ημερών. Εάν δεν είναι σε θέση να απαντήσει εντός του άνω χρονικού περιθωρίου, η Εταιρεία θα εξηγεί γραπτώς τους λόγους καθυστέρησης αναφέροντας κατά προσέγγιση τον εκτιμούμενο χρόνο ολοκλήρωσης της διαδικασίας.
- Σε περίπτωση μη ικανοποίησης ενός παραπόνου, ο αιτιώμενος μπορεί να προσφύγει στα αρμόδια όργανα, όπως για παράδειγμα στην Τράπεζα της Ελλάδος ή στο Συνήγορο του Καταναλωτή, ή σε άλλο τρίτο θεσμικό φορέα, με την επιφύλαξη της δυνατότητάς του να προσφύγει στα αρμόδια Δικαστήρια, σε περίπτωση μη επίλυσης του προβλήματος εξωδικαστικώς.
ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ

Επεξεργασία δεδομένων ειδικών κατηγοριών

Παρέχω τη ρητή συγκατάθεσή μου για τη συλλογή και επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου ειδικών κατηγοριών και τήρησης αυτών σε ένα ή περισσότερα αρχεία κατά την έννοια του νόμου. Σε περίπτωση ασφαλιζόμενου ανήλικου κάτω των 15 ετών, η παρούσα συγκατάθεσή μου παρέχεται εγκύρως και υπό την ιδιότητά μου ως γονιού ή κηδεμόνα του ανηλίκου, εγκρίνοντας στο πλαίσιο αυτής ως σύννομη την άνω επεξεργασία.
  Ναι, παρέχω τη συγκατάθεσή μου

  Όχι, δεν παρέχω τη συγκατάθεσή μου
Επιθυμώ να ενημερώνομαι για προωθητικές ενέργειες
  Ναι       Όχι
Έχω διαβάσει και αποδέχομαι την πολιτική προστασίας πρoσωπικών δεδομένων.
  Ναι

ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ
ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ
ΤΙΜΗΣ