Interasco - Ασφαλιστική Εταιρεία
Interasco - Ασφαλιστική Εταιρεία
  210-6793222 (Δευτέρα-Πέμπτη 09:00-17:00, Παρασκευή: 09:00-16:00)
  [email protected]
Τα πεδία επισημασμένα με (*) είναι απαραίτητα

ΑΙΤΗΣΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΠΑΓΙΑΣ ΕΝΤΟΛΗΣ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΜΕΣΩ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ & ΤΡΑΠΕΖΙΚΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ

Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ
  Συμπληρώστε τα πεδία με * σύμφωνα με το συμβόλαιο που επιθυμείτε να πληρώνεται με την πάγια εντολή

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ 

ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ 

ΤΗΛΕΦΩΝΟ 

ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ 

EMAIL 
Β1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ
  Συμπληρώστε τα πεδία Β1, εάν επιθυμείτε να πληρώνεται το συμβόλαιο μέσω πιστωτικής κάρτας

ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΡΤΑΣ
ΟΝΟΜ/ΝΥΜΟ ΚΑΤΟΧΟΥ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ
ΛΗΞΗ ΚΑΡΤΑΣ  
Β2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ
  Συμπληρώστε τα πεδία Β2, εάν επιθυμείτε να πληρώνεται το συμβόλαιο μέσω τραπεζικού λογαριασμού
ΟΝΟΜ/ΝΥΜΟ ΚΑΤΟΧΟΥ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ 

IBAN 

ΤΡΑΠΕΖΑ 

 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΕΓΓΡΑΦΑ

  Επισυνάψτε σκαναρισμένο έντυπο της ταυτότητας και έντυπο που να πιστοποιεί τον κάτοχο της πιστωτικής κάρτας/τραπεζικού λογαριασμού
  Πατήστε εδώ για να ενημερωθείτε για τους αποδεκτούς τύπους αρχείων
Επιτρέπονται μόνο αρχεία τύπου: *.3gp, *.avi, *.bmp, *.gif, *.jpeg, *.jpg, *.m4v, *.mkv, *.mov, *.mp3, *.mp4, *.mpg, *.msg, *.odg, *.ods, *.otx, *.pdf, *.peg, *.png, *.ptx, *.rtf, *.svg, *.tif, *.wav, *.xps
Πληροφορίες Τραπεζικού Λογαριασμού / Πιστωτικής Κάρτας:
Μη επιτρεπτός τύπος αρχείου
Ταυτότητα:
Μη επιτρεπτός τύπος αρχείου

ΑΠΟΔΟΧΗ ΟΡΩΝ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΙΤΟΥΝΤΑ

Αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους παρακάτω όρους και με την υποβολή της παρούσας δηλώνω υπεύθυνα προς την ασφαλιστική εταιρεία INTERASCO A.E.Γ.A., (παρακάτω η Εταιρεία) ότι :
1. Με την παρούσα παρέχεται πάγια εντολή, και αντίστοιχη εξουσιοδότηση της Εταιρείας να εξοφλεί, μέσω της χρέωσης της πιστωτικής κάρτας με τα άνω δηλούμενα στοιχεία (εφεξής η κάρτα), ή μέσω του άνω δηλούμενου τραπεζικού λογαριασμού, το ποσό των οφειλομένων ασφαλίστρων, όπως κάθε φορά καθορίζεται στο προαναφερόμενο ασφαλιστήριο συμβόλαιο έκδοσης της Εταιρείας, καθώς και στις εκάστοτε ανανεώσεις ή και τροποποιήσεις του. Περισσότερα...
2. Ο κάτοχος της κάρτας ή δικαιούχος του τραπεζικού λογαριασμού (στην περίπτωση που είναι διαφορετικό πρόσωπο από τον αιτούντα ασφαλισμένο) έχει δώσει τη ρητή συγκατάθεσή του για την χρήση και τήρηση από την Εταιρεία των άνω δηλούμενων στοιχείων του, για την εκπλήρωση του προαναφερόμενου στον όρο 1 σκοπού και την εκτέλεση των αναγκαίων αντίστοιχα πράξεων πληρωμής (οι εγκεκριμένες πράξεις πληρωμής), και επιπλέον, για τον άνω σκοπό, έχει ρητά συναινέσει στην επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων του, έχοντας πλήρως ενημερωθεί σχετικά για την εν λόγω επεξεργασία και τα δικαιώματά του από το έντυπο της Εταιρείας, κατά τα αναφερόμενα και παρακάτω στον όρο 6.
3. Εφόσον κατά τα άνω ορίζεται η χρέωση κάρτας ως τρόπος πληρωμής, η παρούσα πάγια εντολή ισχύει και για κάθε νέα κάρτα που θα εκδοθεί σε ανανέωση της προηγούμενης ανεξαρτήτως του χρόνου λήξης της.
4. Όλα τα στοιχεία που δηλώνω με την παρούσα αίτηση (ατομικά στοιχεία, στοιχεία κάρτας / τραπεζικού λογαριασμού), καθώς και τα ζητούμενα έγγραφα ταυτοποίησης, τα οποία ανάρτησα με πλήρη ευθύνη μου, είναι σε ισχύ, ακριβή και αληθή. Υποχρεούμαι επίσης να δηλώνω εγγράφως και εγκαίρως προς την Εταιρεία, κάθε μεταβολή στα εν λόγω δηλούμενα στοιχεία.
5. Η παρούσα εντολή ισχύει μέχρι την γνωστοποίηση προς την Εταιρεία ανάκλησης της πάγιας εντολής και εξουσιοδότησης, καθώς και της προαναφερόμενης στον όρο 2 συγκατάθεσης του κατόχου της κάρτας ή δικαιούχου του τραπεζικού λογαριασμού. Η ανάκληση πρέπει να γνωστοποιείται εγγράφως στην Εταιρεία, στα άνω στοιχεία επικοινωνίας της, τουλάχιστον 30 ημέρες πριν από την ημερομηνία οφειλής των ασφαλίστρων, προκειμένου να εκτελεστεί από την Εταιρεία. Διαφορετικά ισχύει η παρούσα εντολή κατά την ημερομηνία κάθε επόμενης οφειλής.
6. Έλαβα γνώση του εντύπου ενημέρωσης της Εταιρείας για την Προστασία Προσωπικών Δεδομένων, κατά τον Γενικό Κανονισμό Προστασίας Δεδομένων ΕΕ 679/2016 (όπως αναρτημένο είναι και εδώ), και των όρων χρήσης της ιστοσελίδας της (όπως εδώ), και ρητά συναινώ στη νόμιμη επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου για τις ανάγκες εκτέλεσης της παρούσας, έχοντας πλήρως ενημερωθεί για τα δικαιώματά μου από την εν λόγω επεξεργασία, ενώ αντίστοιχα έχω ενημερώσει και τον κάτοχο της κάρτας ή δικαιούχο του τραπεζικού λογαριασμού (στην περίπτωση που είναι διαφορετικό πρόσωπο από τον αιτούντα ασφαλισμένο).
7. H Εταιρεία καμία ευθύνη δεν φέρει για τυχόν μη εγκεκριμένη από τον κάτοχο της κάρτας ή τον δικαιούχο του λογαριασμού, πράξη πληρωμής με βάση την παρούσα αίτηση – πάγια εντολή. Ο αιτών είναι και παραμένει, πλήρως και μόνος υπεύθυνος, έναντι της Εταιρείας, του κατόχου της κάρτας ή δικαιούχου του λογαριασμού, και του αντίστοιχου παρόχου υπηρεσιών πληρωμών (π.χ. της Τράπεζας), για κάθε ζημία, οποιουδήποτε των ανωτέρω προσώπων, εξαιτίας πράξης πληρωμής που εκτελεστεί βάσει της παρούσας, χωρίς την ύπαρξη συγκατάθεσης του κατόχου της κάρτας ή δικαιούχου του τραπεζικού λογαριασμού ή σε περίπτωση που τα δηλούμενα στοιχεία είναι ανακριβή, αναληθή ή αποκτήθηκαν με μη νόμιμο τρόπο.
ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗΣ:     
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
Ο ΑΙΤΩΝ
Ο ΚΑΤΟΧΟΣ ΚΑΡΤΑΣ Ή ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟΥ ΛΟΓ/ΜΟΥ


(Αν είναι διαφορετικό πρόσωπο από τον αιτούντα)